Процедурата по лечението на кореновите канали на зъбите и околната тъкан наречена ендодонтия, е сложен и поради това внимателно регулиран процес. Включването на антибиотици в това лечение се налага с цел да се предотвратят или контролират бактериални инфекции, които могат да възникнат в зъбите или в съседните тъкани и да доведат до по-сериозни проблеми, засягащи здравето на пациента.
Антибиотичната терапия работи чрез унищожаване на бактериите или спиране на тяхното размножаване, което помага на имунната система да се справи с възникналата инфекция по-бързо и по-ефективно. Но те унищожават не само вредните, но и полезни бактерии в организма, което може да наруши баланса в микробиома и да доведе до допълнителни здравословни проблеми.
При честа употреба или неправилно дозиране, бактериите могат да се приспособят и да станат устойчиви на антибиотиците, което може да направи лечението на бъдещи инфекции много по-трудно и дори неуспешно – нарича се антибиотична резистентност, което микробиологията определя като сериозен проблем за човешкото здраве. Затова е изключително важно антибиотичното лечение да се извършва под строгото наблюдение на квалифициран медицински специалист, който да определи правилния вид и дозировка на антибиотика, както и продължителността на лечението.
Освен това като всички лекарства, антибиотиците често имат странични ефекти. Най-често алергични реакции, проблеми с черния дроб или стомашно-чревния тракт. И те не са за пренебрегване.
Доказано е, че при неправилна употреба или злоупотреба с антибиотици, вместо да подпомогнат лечението те могат да навредят. Възниква и логичният въпрос – доколко използването им в стоматологията е оправдано и в кои случаи.
Ключовите аспекти, свързани с употребата на антибиотици в ендодонтията при лечение на кореновите канали включват:
- Селективно прилагане – единствено в случаите, когато е диагностицирана инфекция, която не може да бъде контролирана и овладяна само с механично почистване и дезинфекция на кореновите канали.
- Подбор на правилния вид антибиотик, който следва да бъде избран в зависимост от вида на бактерията или бактериите, които се считат за причина за инфекцията.
- Антибиотиците, както вече посочихме, могат да предизвикат алергични реакции при някои пациенти. Анамнезата на пациента и определянето на алергологичения статус е важна част от процеса на вземане на решение за назначаване на антибиотично лечение.
- Антибиотиците обикновено се използват в комбинация с други стоматологични методи, като механично почистване и запечатване на кореновите канали, за да се предотврати максимално последващо инфектиране .
Както става ясно употребата на антибиотици в ендодонтията е важен, но сложен аспект на лечението, който изисква внимателен подход и съобразяване с клинични протоколи и препоръки, с цел да не се навреди на пациента.
Отговорното и разумно използване на антибиотици е ключово за успешното лечение на сериозни зъбни проблеми, без да се създава риск за резистентност или ненужни нежелани реакции на организма.
Тук трябва да се подчертае съществената роля, която стоматологичният специалист играе за предотвратяване на прекомерната употреба на антибиотици.
Позицията на Европейското дружество по ендодонтология за употребата на антибиотици включва конкретни препоръки, направени от създадената от него експертна комисия (ESE). Тези препоръки се основават на актуални научни и медицински доказателства, както и на експертния опит на членовете на самата комисия. Целта е да се предоставят на стоматолозите адекватни критерии, базирани на доказателства от стоматологичната практика, за това кога да се използват антибиотици при лечението на ендодонтски инфекции, травматични увреждания на зъбите, процедури за реваскуларизация при незрели зъби с некроза на пулпата и при профилактика на пациенти с медицински компромет. Това са сложни стоматологични казуси, изискващи адекватни решения.
Нека поясним:
Терминът „медицински компромет“ се отнася до състояние, при което здравето на пациента е уязвимо или обременено поради наличието на един или повече здравословни проблема, като хронични заболявания, състояния, които отслабват имунната система, или други фактори, които могат да затруднят лечението или възстановяването след болест или травматичен инцидент.
В контекста на денталната медицина реваскуларизацията се отнася до възстановяване на кръвообращението в областта около зъба, като се стимулира образуването на нови съдове. Този процес може да бъде особено важен при лечение на травми или инфекции, които са компроментирали кръвоносните съдове. Реваскуларизацията спомага за лечение и регенерация на зъбните тъкани, особено при деца и младежи, където зъбите все още растат и се развиват.
Ендодонтските инфекции, водещи до пулпит или апикален периодонтит, са полимикробни, т.е могат да бъдат причинени от няколко различни вида микроорганизми. Те могат да бъдат по-сложни за диагностициране и лечение, тъй като различните микроорганизми могат да реагират по различен начин на антибиотици или други методи на лечение. Инфекциите могат да са в кореновите канали и околните тъкани, които изискват внимателен подход, включващ подходяща дезинфекция, използване на антибиотици (само при необходимост) и често – комбинация от различни методи за контролиране и унищожаване на различните микроорганизми.
За щастие повечето ендодонтски инфекции са локализирани в рамките на зъба и могат да бъдат успешно контролирани и ограничени чрез оперативно лечение, дренаж или, като крайна мярка, екстракция на зъба, без необходимост от локални или системни антибиотици. Въпреки това, когато има данни за дифузно разпространение на инфекцията в съседните тъкани, антибиотиците могат да бъдат допълнение към локалното лечение. В този случай тяхната употреба се приема за оправдана и необходима.
Предотвратяването на бактериално замърсяване при травматични наранявания влияе пряко върху прогнозата за възстановяване на засегнатите зъби. Минимизирането на бактериалното инфекциозно натоварване по време на лечебната фаза е от полза при лечението на наранявания, а системните или локални антибиотици могат да играят ключова роля в този случай.
Използването на антибиотици за дезинфекция на кореновите канали е обичайна практика при регенеративни ендодонтски процедури (REP) при незрели зъби с некротични пулпи и апикален периодонтит. Продължителната им употреба обаче се поставя под въпрос от Европейско дружество по ендодонтология 2016.
При здрави индивиди всички преходни бактериемии по време и след ендодонтско лечение, когато бактерии от устната кухина проникнат в кръвообращението, се преборват бързо от организма и не водят до усложнения. В този случай антибиотично лечение не е необходимо.
При отслабен имунитет, обаче, антибиотиците могат да се включат профилактично за предотвратяване на локални следоперативни инфекции и метастатично разпространение на инфекцията.
Системни антибиотици в ендодонтията
Терминът „системни“ се отнася до начина, по който антибиотиците действат в целия организъм, като се разпространяват чрез кръвообращението и достигат до различни органи и тъкани. Това ги прави ефективни срещу инфекции, които се срещат в различни части на тялото.
Нека все пак видим някои от показанията за употребата на системни антибиотици в ендодонтията, които препоръчва Европейското дружество по ендодонтология:
Остър апикален абсцес при медицински компрометирани пациенти;
Остър апикален абсцес със системно засягане (локализирани флуктуиращи отоци, повишена телесна температура >38°C, неразположение, лимфаденопатия, тризъм;
Прогресивните инфекции с бързо начало за по-малко от 24 часа и остеомиелит,;
Реплантация на авулсирани постоянни зъби. В тези случаи може да бъде показано и локално приложение на антибиотици.
Травма на меките тъкани, изискваща лечение (напр. конци, дебридман).
Противопоказания за системни антибиотици в ендодонтията
Според настоящите познания и въз основа на насоките на Международната асоциация по дентална травматология (IADT), прилагането на антибиотици не е показано при лечението на фрактури на зъби, сътресение, сублуксация, луксация, наранявания и екструзия.
Видове антибиотици, препоръчителни дози и продължителност според Европейското дружество по ендодонтология
Пеницилин V и амоксицилин се препоръчват за лечение на ендодонтски инфекции.
Антибиотиците трябва да се предписват с правилната честота, доза и продължителност, така че да се надмине минималната инхибиторна концентрация и да се предотвратят страничните ефекти и селекцията на резистентни бактерии.
При липса на реакция е необходима консултация със специалист.
Клиничното подобрение на симптомите трябва да бъде ръководство за продължителността на антибиотичното лечение. Веднага щом симптомите изчезнат и има клинични доказателства за излекуване, антибиотичната терапия трябва да бъде преустановена според Американската асоциация на ендодонтистите.
Продължителността на лечението от 3-7 дни често е достатъчна за контролиране на инфекцията, но пациентите трябва да бъдат прегледани след 2 или 3 дни, за да се определи дали лечението трябва да бъде спряно или продължено.
Понастоящем се препоръчва предписване на антибиотици за 3 дни и преглед на пациента.
Извода е, че антибиотици трябва да се предписват само, ако са клинично показани.
Локални антибиотици в ендодонтията
Няма научни доказателства в подкрепа на употребата на локални антибиотици при процедури за затваряне на пулпа или при дезинфекция на коренови канали. Освен това микроорганизмите, изолирани от кореновите канали, са резистентни срещу тетрациклини и тяхната употреба може да насърчи растежа на гъбички и да причини обезцветяване на зъбите.
Антибиотичната смес, съставена от ципрофлоксацин, метронидазол и миноциклин (100 μg mL -1 от всеки антибиотик, 300 μg mL -1 от сместа), известна като тройна антибиотична паста (TAP) или „3mix“, се използва като интраканална терапия за постигане на дезинфекция и предпазване от последваща инфекция при регенеративни ендодонтски процедури.
Изявлението за позицията на ESE относно процедурите за ревитализация, които целят да се стимулира оставащата жива тъкан да продължи растежа и развитието на зъба, препоръчва използването на калциев хидроксид вместо антибиотици, за да се избегне обезцветяване.
При липса на убедителни доказателства в подкрепа на употребата на антибиотици при регенеративни ендодонтски процедури, тяхната употреба е препоръчително да се избягва.
След авулсия – травматично откъсване на зъб от венеца, на незрели зъби с отворени върхове, локалното приложение на тетрациклини (миноциклин или доксициклин, 1 mg на 20 mL физиологичен разтвор за 5 минути) върху повърхността на корена преди реимплантиране увеличава шанса за реваскуларизация (възстановяване на кръвоподаването към корените на зъба, които са била лишени от достатъчно кръвообращение) на кореновия канал и периодонтално заздравяване, намалявайки честотата на резорбция на зъбите (процес, при който зъбната твърда тъкан (дентин или емайл) се разграждат).
Антибиотична профилактика в ендодонтията
Профилактичната употребата на антибиотици при медицински компрометирани пациенти, чието общо здравословно състояние е ослабено поради наличието на едно или повече хронични заболявания, активна инфекция, отслабена имунна система или други медицински проблеми, подложени на ендодонтска терапия, е противоречива и трябва да се прилага само, когато е доказана ползата.
Особено при хирургично ендодонтско лечение, цялостната медицинска оценка за назначаване на антибиотична профилактика, трябва да се съобрази с индивидуалния случай, като се има предвид състоянието и контрола на заболяването, риска от усложнения, свързани с инфекцията, и риска от нежелана лекарствена реакция.
В случай на съмнение, лечението на пациента трябва да се обсъди с лекар инфекционист преди ендодонтско лечение.
В заключение може да кажем, че Европейското дружество по ендодонтология препоръчва антибиотично лечение и профилактика, само и единствено в случаите, когато това е медицински обосновано и необходимо.